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Correo electrónico (*)
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DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Domicilio (*)
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Departamento (*)
Provincia (*)
Distrito (*)
Urb./Zona (*)
DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO
DepartamentoProvincia
Lugar donde se originó el reclamo/queja (*) Fecha de ingreso (*)
Agencia
Agencia donde se originó el reclamo/queja (*)
Canal origen de reclamo (*) Hora (hh:mm): 
Operación (*)
Detallar Operación (*)
Motivo (*)
Detallar motivo (*)
Sub Motivo (*)
Tipo seguro (*)
Monto reclamado (*)
Moneda (*)
Pedido del consumidor (*)(Máximo 300 caracteres)
Detalle de reclamación (*) (Máximo 600 caracteres)
En caso el texto sea mayor a 600 caracteres, puede presentar su reclamo presencial en cualquiera de nuestras oficinas.
Forma de entrega de registro de reclamo (*)
 
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