Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Queja: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o, malestar o descontento respecto a la atención al público.
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DATOS DEL CLIENTE/USUARIO
DATOS DE DOMICILIO
Doc. Identidad.
Seleccione
DNI
RUC
CARNET DE EXTRANJERIA
PASAPORTE
Nro Doc (*)
Nombres (*)
Apellido paterno (*)
Apellido materno (*)
Teléfono fijo
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Celular
Correo electrónico
Fecha de nacimiento (*)
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1930
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1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Domicilio (*)
Referencia de Ubicación (*)
Departamento (*)
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Seleccione
Provincia (*)
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Distrito (*)
Seleccione
Urb./Zona (*)
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DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO
Departamento
Provincia
Lugar donde se originó el reclamo/queja (*)
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Seleccione
Seleccione
Fecha de ingreso (*)
Canal utilizado (*)
Seleccione Canal
Oficina
Cajero Automàtico
Via Internet
Banca Movil
Via Telefonica
Cajeros Corresponsales
Bancaseguros
No existe un canal asociado
Hora (hh:mm)
:
AM
PM
Operación (*)
Seleccione
Cuenta de ahorro (no incluye el código 102)
Cuenta a plazo
Cuenta CTS
Tarjeta de débito
Crédito hipotecario para vivienda
Crédito corporativo, a grandes empresas y a medianas empresas
Crédito de consumo
Transferencias de fondos (interbancarias o intrabancario, entre diferentes localidades de un misma supervisada)
Carta fianza / fianzas
Otras garantías (reales y personales)
Títulos valores (cheques, pagarés, entre otros)
Servicio de recaudación
Pago de servicios
Servicios varios (cambios, cobranzas, pago judiciales, pago de planillas, entre otros similares) distinto a los señalados en los códigos 27 y 28.
Atención al público (no relacionado a las operaciones o productos ofrecidos por la empresa)
Créditos a pequeñas empresas y microempresas
Giros
Cuenta de ahorro destinada al depósito de remuneraciones
Banca – Seguros (seguros vendidos en los canales del sistema financiero)
Dinero electrónico
Incendio
Vehículos
Agrícola
Accidentes personales
Asistencia médica
SOAT
Vida individual
Desgravamen
Sepelio
Seguro de protección de tarjeta (crédito o débito)
Otras operaciones, servicios y/o productos (detallar en Reporte de Reclamo N° RR3)
Detallar Operación (*)
Motivo (*)
Seleccione
Detallar motivo (*)
Tipo seguro (*)
Seleccione el Seguro
Desgravamen
Incendio a riesgo nombrado
Incendio contra todo riesgo
Microseguro de accidentes personales
Microseguro de vida
Protección de tarjeta
SOAT
Ninguno
Monto reclamado (*)
Moneda (*)
Soles
Dolares
Pedido del consumidor (*)(Máximo 300 caracteres)
Detalle de reclamación (*) (Máximo 600 caracteres)
En caso el texto sea mayor a 600 caracteres, puede presentar su reclamo presencial en cualquiera de nuestras oficinas.
Forma de entrega de registro de reclamo (*)
Correo electrónico
Personal (para ser recogido en horario de atención al público en la agencia)
En caso que el resultado sea favorable informar por (*)
Correo Electronico
Teléfono
Abono a Cuenta
Carta
Cargo de Entrega
Caso contrario informar por (*)
Correo Electronico
Dirección
He leído y autorizo el
tratamiento de mis datos personales
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